Fysiskt våld mot barn

Fysisk barnmisshandel förekommer i alla samhällen och drabbar barn i olika åldrar, men de yngsta barnen som på grund av oförmåga att kommunicera helt är mest utsatta. I en nationell kartläggning som genomfördes vid Stiftelsen Allmänna Barnhuset av Jernbro och Landberg 2022 rapporterade drygt 14 procent av elever i årskurs 9 att de någon gång under uppväxten blivit utsatta för fysisk misshandel av en förälder. De allvarligaste formerna av fysisk misshandel, inklusive frakturer och skalltrauma, drabbar framför allt spädbarn och små barn under två år. 

Internationellt har forskarna Stoltenborgh och kollegor 2015 sammanställt globala data och uppskattar att omkring 22 procent av alla barn världen över utsatts för fysisk misshandel. När det gäller abusive head trauma (AHT) visade Laura E. Cowleys avhandling från 2015 att den globala incidensen ligger på omkring 14–40 fall per 100 000 barn under ett års ålder. 

Det saknas tillförlitliga nationella data om incidensen av AHT i Sverige. Publicerade studier antyder lägre förekomst än i många andra höginkomstländer, men tolkningen försvåras av variationer i diagnoskriterier, praxis och risk för både över- och underdiagnostik. Svenska experter betonar att den kliniska och epidemiologiska kunskapen om AHT ännu är begränsad och bör tolkas med försiktighet. Inom nätverket av barnskyddsteam finns dock varje år kännedom om ett antal barn runt om i landet där misstanke om AHT har väckts. 

Erfarenhet visar att allvarlig misshandel av små barn ofta föregås av mindre, tidiga skador. Att upptäcka dessa indikatorskador – ”sentinel injuries” på engelska – i tid kan vara avgörande för att skydda barnet. 

Indikatorskador är mindre skador som ska väcka misstanke om tillfogat våld, särskilt hos spädbarn som ännu inte kan förflytta sig. Exempel är blåmärken på ovanliga ställen, små intraorala skador, mindre brännskador eller frakturer. Forskning visar att upp till en fjärdedel av spädbarn som senare konstaterats vara misshandlade tidigare haft dokumenterade indikatorskador. Tidig upptäckt kan därför vara avgörande för att förhindra att barnet utsätts för allvarligare skador. 

För att stödja kliniker i att identifiera misstänkta blåmärken används den internationellt validerade beslutsregeln TEN-4-FACESp. Regeln utvecklades och validerades av professor Mary Clyde Pierce, barnakutläkare vid Lurie Children’s Hospital i Chicago, USA. 

TEN-4

• T – Torso (bröstkorg, buk, rygg, skinkor, genitalia) 
• E – Ear (öra) 
• N – Neck (hals) 
• 4 – alla blåmärken hos spädbarn ≤ 4 månader 

FACESp

• F – Frenulum (tungband eller läppband i munhålan) 
• A – Angle of jaw (käkvinkel) 
• C – Cheek (kinder, buccalt) 
• E – Eyelid (ögonlock) 
• S – Sclera (subkonjunktival blödning, blödning i ögonvitan) 
• p – Patterned bruising (blåmärken med tydligt mönster, t.ex. sladd, bälte eller handavtryck) 

Blåmärken på dessa lokalisationer hos barn under fyra år, eller hos spädbarn yngre än fyra månader, ska alltid medföra en vidare utredning och bedömning. 

Vid fynd av indikatorskador bör en utvidgad medicinsk utredning initieras enligt gällande lokala rutiner. Följande komponenter kan behöva övervägas: 

• Kontakt med ansvarig bakjour, oftast barnmedicin eller barnkirurgi. 
• Orosanmälan till socialtjänsten. 
• Radiologisk skelettöversikt. 
• DT/MR av hjärna och ryggmärg (särskilt hos barn < 6 månaders ålder). 
• Trauma- och koagulationsprover. 
• DT buk och ögonundersökning vid indikation. 
• Noggrann dokumentation i journal med anteckningar, mätningar och fotografier. 
• Överväg ansvar och skydd för eventuella syskon. 

TEN-4-FACESp är ett stöd för kliniskt beslutsfattande men ersätter aldrig det professionella omdömet. 

Definition och kännetecken

Enligt den amerikanska barnläkarföreningen (AAP) definieras AHT som avsiktligt våld mot hjärna eller skallen hos spädbarn eller små barn under 5 år. Skadan orsakas av trubbigt våld, våldsamt skakvåld eller en kombination av dessa krafter. Begreppet ersätter snävare termer som shaken baby syndrome och betonar den avsiktliga karaktären samt de medicinska, sociala och juridiska implikationerna. 

Misstanke väcks särskilt när skador inte stämmer med barnets utvecklingsnivå eller vårdnadshavares anamnes. Vanliga fynd är intrakraniella blödningar, hjärnsvullnad, retinala blödningar, revbens- och metafysfrakturer samt skador i olika läkningsstadier. Symtom kan vara nedsatt medvetande, kramper, apnéer, kräkningar utan diarréer, spänt fontanell, tilltagande huvudomfång eller oförklarade blåmärken. 

Multidisciplinärt omhändertagande

Diagnos och behandling av misstänkt barnmisshandel, inklusive AHT, är en komplex process som alltid kräver ett multidisciplinärt arbetssätt. Arbetet involverar ofta barnläkare, barnradiologer, barnkirurger, ögonläkare, tandläkare och rättsläkare, i nära samverkan med socialtjänst. 

I praktiken är det seniora läkare – barnmedicinsk bakjour eller barnkirurgisk bakjour – som bär det medicinska ansvaret. Barnskyddsteam har en central roll i att bidra med expertis och samordna det tvärprofessionella omhändertagandet. 

Internationella exempel, såsom Clinical Pathways från Children’s Hospital of Philadelphia (CHOP), visar hur arbetet kan struktureras i praktiska steg – från initial triagering enligt ABCDE på akuten till systematisk bilddiagnostik och samråd med specialister. I Sverige finns stöd i BSFI:s checklista 2025, som dock inte är validerad enligt internationella kvalitetsstandarder för kliniska riktlinjer. De radiologiska riktlinjer som publicerats av Svensk Förening för Pediatrisk Radiologi 2024 utvecklades utan en fullständig riktlinjeprocess, men de representerar en svensk anpassning av europeiska radiologiska rekommendationer för utredning av misstänkt barnmisshandel. 

Praktiska steg i medicinsk utredning på akuten:

1. Akut omhändertagande – ABCDE 

• Säkerställ fria luftvägar, andning och cirkulation. 
• Bedöm medvetandegrad (neurologi). 
• Exponera hela barnet för undersökning, men skydda mot nedkylning. 

2. Anamnes och skyddsbedömning 

• Dokumentera vem som ger uppgifter, vad som uppges ha hänt, när och av vem. 
• Notera avvikelser eller oförenliga förklaringar. 
• Skyndsam orosanmälan enligt SoL kap. 14 §1 är alltid obligatorisk.

3. Kroppsundersökning och dokumentation 

• Noggrann status från topp till tå, inklusive munhåla, öron och genitalia. 
• Beskriv skador detaljerat, neutralt och systematiskt (lokalisation, storlek, form, färgnyanser, riktning). Dokumentera även frånvaro av skador. 
• Fotografera fynd med linjal/mått. 
• Mallar för dokumentation finns tillgängliga via Rättsmedicinalverkets webbsida om rättsintyg (se länk nedan) 

4. Bilddiagnostik (enligt Svensk Förening för Pediatrisk Radiologi 2024) 

• Barn <2 år: radiologisk skelettöversikt enligt protokoll. 
• Barn <1 år: DT hjärna utan kontrast + 3D-rekonstruktion, oavsett symtom. 
• Barn >1 år: DT hjärna vid yttre huvudskada, neurologiska symtom eller högriskfynd. 
• DT thorax/buk vid misstanke om inre skador. 
• Uppföljande skelettöversikt efter 11–14 dagar. 
• MR hjärna/rygg vid intrakraniella blödningar, skallfrakturer eller kvarstående neurologiska fynd. 
• Syskonutredning kan bli aktuell, särskilt vid tvillingar. 

5. Laboratorieprover

• Akut traumaprover: Hb, Blodstatus +diff, TPK, CRP, elektrolyter, leverprover, glukos. 
• Koagulationsprover: Grundläggande utredning omfattar blodstatus, PK och APTT.
• Vid misstanke om blödningsrubbning eller behov av fördjupad utredning tas dessutom fibrinogen, faktor VIII, faktor IX, von Willebrand-faktor (antigen och aktivitet) samt faktor XIII.
• Metabola prover vid frakturer där skelettsjukdom bör uteslutas. 
• Blod- och urinprover inklusive toxscreen vid behov. 

6. Ögonundersökning av ögonläkare  

• Alltid vid misstanke om AHT akut undersökning inom 24 timmar då retinala blödningar snabbt kan reabsorberas. Dokumentation av retinala blödningar i text och med avbildning. 

7. Differentialdiagnoser

• Vid misstänkt barnmisshandel ska alltid medicinska orsaker som blödningsrubbningar, malignitet, infektion eller skelettsjukdomar övervägas. 

8. Multidisciplinärt omhändertagande 

• Samråd med barnskyddsteam, bakjour (barnmedicin/barnkirurgi), barnradiolog, neuroradiolog, ögonläkare, rättsläkare och socialtjänst. 
• Planera fortsatt handläggning i tvärprofessionellt forum. 
• I samråd med samverkande myndigheter, blockera/försegla vårdnadshavares direktåtkomst till patientjournalen enligt regionala rutiner. 
• Kontinuerlig kvalitetsuppföljning och erfarenhetsutbyte inom barnskyddsnätverket stärker vårdens förmåga att upptäcka och handlägga barnmisshandel. 

9. Traumamedvetet bemötande

Hos spädbarn och små barn som ännu inte är verbala är kroppsspråk, tonläge och miljö särskilt viktiga. Bemöt barnet lugnt och respektfullt, förklara undersökningar i enkla ord till medföljande och undvik upprepade moment som kan upplevas traumatiserande. Kommunikation med medföljande ska präglas av respekt och professionalism och utgå från ett traumamedvetet förhållningssätt, i linje med LIVES-CC-modellen som beskrivs i modulen om sexuellt våld mot barn. All personal har en viktig roll och ska agera professionellt samt följa principerna för traumamedveten vård. 

Ett rättsintyg är en medicinsk bedömning som används som bevisning i brottsutredningar och rättsprocesser. Intyget utfärdas endast på skriftlig begäran av polis eller åklagare och syftar till att ge en sakkunnig, medicinsk beskrivning och bedömning av skador eller andra relevanta fynd. 

Vem utfärdar rättsintyg? 

• Rättsintyg utfärdas i första hand av läkare vid Rättsmedicinalverket (RMV) eller av läkare som RMV har avtal med. 
• I vissa situationer kan även andra läkare utfärda rättsintyg, men alltid efter en formell begäran från polis eller åklagare. 
• Om ett barn är målsägande och det krävs särskild medicinsk sakkunskap, kan en specialistläkare, exempelvis barnläkare, anlitas för att utfärda rättsintyg. I dessa fall är det ett krav att läkaren har relevant specialistkompetens. 
• Läkare och tandläkare är enligt patientsäkerhetslagen skyldiga att på begäran utföra undersökningar och lämna utlåtande inom sitt kompetensområde. 

Två huvudtyper av rättsintyg:

• Rättsintyg efter kroppsundersökning – Grundas på att läkaren själv undersöker målsägande eller misstänkt. Skador dokumenteras och bedöms med statusbeskrivning, mätningar, fotografier och rättsmedicinsk analys. 
• Rättsintyg efter handlingar – Utfärdas utan egen undersökning och bygger på befintligt material, såsom journalhandlingar, röntgenbilder eller fotografier som tillhandahålls av polis eller åklagare. Vanligt när en undersökning inte kan genomföras eller när omfattande skadedokumentation redan finns. Rättsläkare vid RMV har särskild kompetens för att tolka och ge objektiva yttranden utifrån detta material. 

Specialistangelägenhet 

Utfärdande av rättsintyg är i grunden en specialistangelägenhet. Rättsläkare vid RMV är huvudansvariga, men i vissa fall kan sakkunskap från andra specialistläkare, exempelvis pediatrik, vara avgörande för att bedöma skador på barn. När en barnläkare anlitas för att utfärda rättsintyg ställs krav på att läkaren har formell specialistkompetens och följer de rutiner som gäller för rättsintyg. 

Barn som målsägande 

När ett barn är målsägande i en brottsutredning leds förundersökningen alltid av en åklagare. Åklagaren har det övergripande ansvaret för att ett rättsintyg beställs och används i utredningen. Polisen kan praktiskt skicka beställningen, men gör det alltid inom ramen för åklagarens förundersökningsledning. 

Om samtycke 

När ett rättsintyg utfärdas på begäran av polis eller åklagare krävs inte informerat samtycke från den undersökte eller vårdnadshavarna. Detta är reglerat i lag (2005:225). Det är dock god klinisk praxis att så långt möjligt förklara för vårdnadshavare och barn eller ungdomen vad undersökningen innebär och varför den görs, även om samtycke inte är nödvändigt. 

Betydelsen av god klinisk dokumentation 

För att rättsintyg ska bli så tillförlitliga som möjligt är det avgörande att hälso- och sjukvården dokumenterar fynd noggrant redan vid barnets vårdtillfälle. Utförliga journalanteckningar, mätningar och fotografier kan senare utgöra det centrala underlaget när RMV eller annan sakkunnig läkare skriver rättsintyget.